|
Het grote afschuiven
In het jaar 1987 zonk in de havenmond van Zeebrugge de veerboot de Herald of Free Enterprise, omdat men vergeten was de boegdeuren te sluiten; het aantal slachtoffers bedroeg meer dan honderd. Vanwege de bijzondere omstandigheden van de ramp was een uitgebreid onderzoek, hoewel niet zo gebruikelijk bij scheepsrampen, onvermijdelijk. Dat iemand de deuren open had laten staan was evident, en even evident was de persoon die de taak had de deuren te sluiten: de bootsman A (zijn naam is onbelangrijk). Bij ondervraging van bootsman A bleek ook al snel waarom hij vergeten was de boegdeuren te sluiten: hij lag nog op bed. Niettegenstaande de schijn is het feit dat bootsman A op zijn bed lag een bewijs van zijn onschuld. Een cruciale functie bij de besturing van een vervoermiddel waar honderden mensen met hun leven van afhangen mag niet van een enkel persoon of factor afhangen, en daar waar die persoon of factor afwezig is, moet dat altijd duidelijk zijn, en de juiste reactie ingebouwd (in technische termen: een fail-safe systeem). De remmen in een trein werken op luchtdruk; valt de druk weg, dan gaan de remmen aan! Of bij de Herald of Free Enterprise: geen bootsman, geen afvaart! En al had de bootsman er gestaan: een foutloze bootsman bestaat evenmin als een secretaresse zonder typefouten, hoe fantastisch ze verder ook is. Natuurlijk bleek het probleem van de bootsman al bekend bij de mensen uit de praktijk, en kapiteins hadden de leiding van het bedrijf gevraagd om een camerasysteem om de boegdeuren te bewaken. De leiding van het bedrijf heeft dit meermalen geweigerd, omdat het te kostbaar zou zijn. Deze laatste gang van zaken kwam ook uit het onderzoek naar voren. De kapiteins hadden natuurlijk uit hoofde van hun verantwoordelijk tegenover hun passagiers de verantwoordelijkheid om zonder deze voorziening niet uit te varen Natuurlijk moest er ook publiekelijk verantwoording worden afgelegd middels een rechtsgang. Uiteindelijk werd maar een enkel persoon veroordeeld, de persoon die in de keten van verantwoordelijkheden: managers, kapiteins, en scheepspersoneel, de minste verantwoordelijkheid had: bootsman A. Destijds werd deze gang van zaken door sommigen afgedaan als typisch Engels. Die maatschappij was tenslotte nog doordrenkt met de ideeën van de oude klassenmaatschappij. Nederland heeft de laatste decennia ook enkele opmerkelijke rampen achter de rug. Op donderdag 26 augustus kwam de uitspraak in de zaak van een van de mogelijke verantwoordelijken voor de vuurwerkramp in Enschede, de simpele ziel André de V. zou de brand hebben gesticht op het terrein van de vuurwerkopslag, hoewel daar geen motief en weinig bewijs voor was. De directeuren van de vuurwerkfabriek die veel te veel vuurwerk hadden opgeslagen werden eerder veroordeeld tot enkele maanden gevangenisstraf. De overheid die de directeuren toestemming had gegeven voor de opslag bleef geheel buiten vervolging. André de V. kreeg van de rechtbank een straf van vijftien jaar gevangenisstraf. Al met al een archetypisch voorbeeld van het afschuiven van verantwoordelijkheden. Nog een paar andere voorbeelden van hetzelfde gang van zaken elders. Bij de
Challenger ramp in de Verenigde Staten (1986) hebben technici van raketfabrikant
Morton-Thiokol expliciet advies gegeven niet te lanceren. Managers van NASA
hebben opdracht gegeven aan managers van Morton-Thiokol dit advies te
negeren. NASA noch MT managers zijn vervolgd. De treinramp in Eschede, Duitsland
(1998), is veroorzaakt door te zwakke wielen. Vervolgd worden de technici die de
wielen moesten controleren, en niet de managers die hebben besloten om dit soort
wielen te gebruiken. |